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Nos últimos anos, vimos aumentar o número de casos na justiça para conseguir uma liminar que obriga o plano de saúde a conceder autorização de cirurgia.

Não bastasse o momento de fragilidade de um paciente com um tratamento em curso, as operadoras não as leis nem as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde – ANS.

Apesar de parecer uma situação complicada, é mais simples do que se pode imaginar. Veja como proceder.

Quais cirurgias devem ser cobertas pelo plano de saúde?

Diversas intervenções cirúrgicas e outros procedimentos de saúde estão previstas no chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Esse rol é uma lista de procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde, válido para planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

rol atualizado de procedimentos prevê cirurgias de cobertura obrigatória, como a gastroplastia, também conhecida como cirurgia bariátrica.

A partir do momento em que o médico especialista prescreve um tratamento ou procedimento para determinada doença coberta pelo plano de saúde, ele deverá ser fornecido pelo plano, mesmo que não esteja no rol da ANS.

Saiba mais sobre como funciona o rol da ANS clicando aqui.

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A negativa da autorização de cirurgia

A Agência Nacional de Saúde disponibiliza aos consumidores, em seu site, uma ferramenta para verificar se determinado procedimento faz parte da cobertura mínima que o plano de saúde é obrigado a cobrir.

Mas, mesmo que a sua cirurgia não esteja no rol da ANS, se você tiver o pedido médico para o procedimento, ele deve ser coberto.

Em suma, há dois tipos de plano de saúde: ambulatorial (cobre exames) e hospitalar (cobre procedimentos feitos em internações).

Se o plano do paciente é ambulatorial e hospitalar e o paciente tem pedido médico para a cirurgia, o plano de saúde é obrigado a autorizar o procedimento. Porém, infelizmente, não é o que tem acontecido.

Muitos planos de saúde negam, de forma abusiva, a autorização da cirurgia por diversos motivos, como não estar no rol da ANS, ser experimental, estar excluída do contrato ou por estar no prazo de carência (lembrando que em casos de emergência e urgência a carência é de apenas 24 horas).

Nos links acima você pode ver com mais detalhes quais casos devem ser cobertos, mas quem escolhe a cirurgia é o médico e o plano não pode intervir na decisão de qual procedimento será adotado.

Carlos Aurélio Schiavon, vice-presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), acredita que os planos de saúde se recusam autorizar determinados procedimentos para conter os custos, como no caso da cirurgia bariátrica.

É possível reverter a negativa do plano de saúde?

Imagine que um paciente diagnosticado com obesidade mórbida foi submetido à cirurgia bariátrica, que resultou em enorme perda de peso. A consequência comum do procedimento é o acúmulo de pele flácida, que pode provocar alergias, infecções bacterianas e outras complicações. Nesses casos, grande parte dos médicos recomenda a cirurgia para retirada do excesso de pele.

Ao pedir a autorização para realizar o procedimento, o paciente recebeu a negativa do plano de saúde, alegando que não há cobertura para cirurgia estética. Porém, em 2011, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que tal cirurgia é derivada do tratamento da obesidade mórbida e, se o plano de saúde cobre essa doença, é obrigado a arcar com o procedimento.

E agora?

1. Entrar em contato com o plano de saúde

Conforme orientação da ANS, se o plano de saúde não autorizar a cirurgia e não marcar o procedimento dentro do prazo máximo, o paciente deve entrar em contato com o plano e pedir uma alternativa de tratamento. É importante anotar os números de protocolo e mandar e-mails, como meios de prova.

2. Entrar em contato com a ANS

Diante da negativa da operadora, o consumidor deve denunciá-la para a Agência Nacional de Saúde, por telefone, pelo site ou por um dos núcleos da agência presentes nas principais capitais brasileiras. Preferencialmente, o órgão instrui o contato por meio do Disque ANS, no número 0800-7019656.

A Agência é responsável por multar as operadoras e suspender a atuação daquelas que não cumprem suas normas. Mas nem sempre consegue ser eficaz com essas medidas.

3. Ingressar na Justiça

Para garantir que o paciente tenha acesso ao procedimento necessário para tratar sua doença, é recomendado procurar um advogado especialista em direito saúde para conseguir uma liminar na justiça.

A liminar é uma espécie de ação de cumprimento imediato (a decisão sai no mesmo dia), que obrigará a realização do procedimento pelo plano de saúde.

Vale ressaltar que o ideal é entrar com a ação com pedido liminar antes de fazer a cirurgia, para que o consumidor não desembolse seu próprio dinheiro. Em alguns casos, a ação pode se cumular com pedido de indenização por danos morais, já que a negativa das operadoras implica em desgaste psicológico que ultrapassa o mero aborrecimento.

Guia Como conseguir autorização do plano de saude no mesmo dia

Casos de negativa em que a operadora de plano de saúde alega ser o tratamento experimental ou alega exclusão contratual são situações típicas que autorizam o ingresso de uma ação com pedido liminar.

Algumas ações julgadas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo demonstram a atuação do Poder Judiciário nessas situações.

Se você se encontra nessa situação de negativa de cirurgia pelo plano de saúde e a ANS não resolveu a questão, preencha este formulário e converse com um advogado especialista em saúde para saber o que você pode fazer.

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